Il lipofilling o trapianto di grasso è oggetto d’interesse da parte dei chirurghi plastici ormai da molti decenni con applicazioni e risultati non sempre costanti e riproducibili. Recenti progressi relativi alle conoscenze biologiche di base ed all’introduzione di nuove tecniche hanno determinato una diffusione del lipofilling sia in chirurgia estetica che in chirurgia ricostruttiva.
Tuttavia, da qualche tempo, si discute sempre più frequentemente di altre “capacità” del tessuto adiposo legate alla presenza, nell’ambito del tessuto adiposo stesso, di cellule staminali totipotenti che aprono la via alla cosiddetta medicina rigenerativa e ad applicazioni potenzialmente straordinarie nella chirurgia ricostruttiva, ripartiva ed estetica. Nel tessuto adiposo , come nel midollo osseo, sono presenti, accanto agli adipociti, delle cellule staminali totipotenti che hanno la possibilità di differenziarsi in cellule di diversi tessuti ; quando si esegue un lipofilling (altrimenti detto lipostruttura o trapianto di grasso) sono proprio queste cellule staminali che, secondo la grande maggioranza degli addetti ai lavori, sopravvivono e sono in grado di differenziarsi, mentre non tutti convengono sulla sopravvivenza anche solo parziale delle cellule adipose.
Le cellule staminali trasferite hanno anche la capacità di formare nuovi vasi capillari (neoangiogenesi) contribuendo ad un migliore trofismo locale dell’area interessata al trapianto. lipofilling , inteso pertanto come trasferimento di cellule adipose, ma soprattutto di cellule staminali, ha diversi obiettivi e potenzialità: riempimento, ristrutturazione ed anche rigenerazione. Il riempimento è dimostrato dall’incremento volumetrico, la ristrutturazione e la rigenerazione sono evidenziati dai miglioramenti della qualità dei tessuti cutanei e sottocutanei in caso di trattamento di tessuti scarsamente irrorati come aree ulcerate, radiodermiti, radionecrosi e cicatrici di vario tipo. Alcuni aspetti biologici del trasferimento di tessuto adiposo non sono però del tutto evidenti e controllabili e questo comporta attualmente l’incapacità di stabilire quale sarà l’esatto volume che consegue all’iniezione di un determinato quantitativo di grasso e di conseguenza quale sarà l’effetto di riempimento ottenuto con un singolo intervento di lipofilling e la possibilità di dover effettuare trattamenti ripetuti a distanza di tempo. Pur con questi limiti, è opportuno dire che il lipofilling ha enormi potenzialità applicative nella chirurgia plastica ed in quella della mammella in particolare.
A livello mammario, il lipofilling:
- Può essere molto utile come integrazione e complemento della ricostruzione mammaria con protesi andando ad avvolgere ed imbottire la protesi aumentando lo spessore del tessuto sottocutaneo contribuendo a rendere meno evidente la protesi stessa, riducendo la sensazione di “seno freddo” spesso presente in caso di ricostruzione, aumentando il grado di ptosi con un aspetto più naturale della mammella ricostruita
- Può contribuire a rendere meno visibile la protesi nei quadranti superiori riducendo il cosiddetto “rippling” e può rendere più morbida la reazione capsulare periprotesica riducendo la contrattura capsulare
- Può essere utilizzato per reintegrare i volumi eventualmente deficitari dopo ricostruzioni con lembi autologhi prelevati dalla regione addominale o dal dorso
- Può essere utilizzato per reintegrare i volumi mancanti in caso di esiti di quadrantectomie, anche se non tutti concordano sull’opportunità del lipofilling in questi casi per le possibili recidive della malattia anche a distanza di molti anni
- Può essere utilizzato per correggere malformazioni e deformità di sviluppo che si presentano con asimmetrie volumetriche di modesta/moderata entità nei casi nei quali il seno contro laterale si presenta di volume normale
- Recentemente è stato proposto anche per la ricostruzione totale del seno dopo mastectomia; anche se, in tal caso, è opportuno sottolineare che sicuramente sono necessari più interventi a distanza di alcuni mesi con un iter ricostruttivo che, anche in vaso di mammelle di piccolo volume, è sicuramente di almeno un anno/un anno e mezzo
- Può essere utilizzato per aumentare o reintegrare il seno ipoplastico in alternativa alla mastoplastica additiva con protesi
Le applicazioni del lipofilling a livello mammario possono essere pertanto molteplici e di grande rilievo. Per alcune indicazioni, questa metodica è ormai accettata a livello internazionale e considerata particolarmente utile ed efficace con riferimento specificatamente ai punti 1, 2 e 3.
Per gli altri aspetti non esiste ancora un parere scientifico unanime a livello internazionale. A tale proposito, è possibile citare una valutazione, seppur non recentissima, dei chirurghi plastici americani del 2007 e 2008 (Plast.Reconstr.Surg. 2008). Secondo queste fonti, il 75-80% dei chirurghi è favorevole al lipofilling come metodo per migliorare la ricostruzione mammaria o l’aspetto di protesi visibili ed evidenti, ma ritiene che il lipofilling debba essere utilizzato con cautela e necessiti ancora di ulteriori studi per l’aumento estetico del volume mammario.
Tuttavia, ovunque e particolarmente in Italia ed in Europa, le esperienze si stanno moltiplicando con risultati globalmente molto favorevoli e, in alcuni casi, davvero straordinari e, di conseguenza, ormai il lipofilling viene considerato una scelta corretta anche per i punti 4,5,6 e 7 .
Nei casi di asimmetria mammaria o di malformazioni, ad esempio, viene oggi considerata la tecnica di prima scelta in considerazione della possibilità di correggere in modo selettivo il difetto (aggiungendo esattamente dove c’è deficit volumetrico), senza utilizzare protesi in assenza di cicatrici.
Nei casi di minore entità, ovverossia quando il quantitativo di grasso da trasferire non è molto, le modalità di esecuzione dell’intervento sono simili a quelle descritte nel capitolo specifico sul lipofilling, mentre nei casi più importanti di esiti di quadrantectomia, di asimmetrie mammarie, di aumento volumetrico delle mammelle ipoplasiche e di ricostruzione totale della mammella dopo mastectomia è necessario ricorrere a tecniche di prelievo e d’introduzione del grasso leggermente differenti, senza peraltro modificare l’esecuzione di base, per evitare allungamenti importanti della durata dell’intervento. A scopo informativo, è opportuno sapere che per ottenere 100 cc di grasso purificato, pronto per essere iniettato, è necessario un prelievo di circa 250 cc di grasso che corrispondono ad una discreta lipoaspirazione della parte bassa dell’addome e questo consente la correzione di difetti di modesta o moderata entità come quelli relativi ai punti 1,2 e 3. Quantitativi decisamente più importanti sono necessari negli altri casi e, sempre a titolo esemplificativo, è bene segnalare che per ottenere un’integrazione volumetrica di circa una taglia , seppur considerando variazioni legate alla base della mammella iniziale, è necessario inserire almeno 300 cc di grasso “purificato” per ogni lato, cosa che implica un prelievo iniziale di 1500/2000 cc di grasso da altre parti del corpo. Ciò significa che possono essere candidate ad una mastoplastica integrativa con tessuto adiposo solo pazienti che hanno, in realtà, anche un’indicazione alla liposuzione.
La necessità di trasferire questi quantitativi di grasso è da mettere in relazione al riassorbimento parziale del tessuto trasferito nei primi mesi dopo l’intervento; questo riassorbimento avviene in percentuale variabile non sempre facilmente prevedibile . Corretto è di conseguenza avvertire la paziente che eventuali reinterventi potranno essere necessari od opportuni. Sulla base di queste considerazioni, è comprensibile come siano in corso sperimentazioni cliniche di vario tipo con lo scopo di raggiungere risultati del tutto prevedibili. Di conseguenza, la tecnica è in continua evoluzione e, ad esempio, recentemente, è stato verificato un miglioramento importante dell’attecchimento utilizzando un’apparecchiatura a pressione esterna che deve essere indossata nel periodo pre e postoperatorio. Anche di questa opportunità si dovrà discutere con la paziente.
In definitiva, sicuramente numerosi sono i vantaggi del trasferimento di grasso.
In particolare, il grasso può essere inserito nella regione mammaria correggendo dal punto di vista volumetrico opportunamente dove necessario o le aree deficitarie, come negli esiti di quadrantectomia o negli esiti di ricostruzione post-mastectomia con tessuti autologhi o con protesi, oppure le aree svuotate o scarsamente rappresentate come nelle asimmetrie e nelle ipoplasie. Inoltre il tessuto trasferito ha capacità rigenerative e ristrutturanti e contribuisce ad un miglioramento della qualità della cute e dei tessuti sottocutanei se danneggiati. Il lipofilling ben si amalgama con il tessuto mammario e nel tempo “si adatta” alla paziente in modo molto naturale seguendone i cambiamenti ponderali e strutturali.. Infine, essendo materiale naturale ed autologo, non comporta allergie né reazioni a lungo termine e può sostituire, per il momento in casi selezionati, le protesi mammarie.